Das Mietobjekt ist durch die Maklerin Gisela Vietzke (( 02151/61 38 79) vermittelt worden. Anschrift und Daten dürfen ohne Einwilligung nicht weiter gegeben werden. Es ist bekannt, daß außer in Sonderfällen eine Maklerprovision in Höhe von 2 Monatsmieten + MWST anfällt.

Objekt:

Vertragsbeginn:

Mieterfragebogen / Selbstauskunft

1. Name:

Vorname:

geb. am:

Staatsangehörigkeit:

Fam.-Stand:

ledig / verh. / gesch.

Jetzige Anschrift:

Telefon: Privat

Telefon: Firma

Beruf:

Netto-Einkommen: €/Monat

Arbeitgeber:

Beschäftigt seit:

Anschrift der Firma:

2. Name:

Vorname:

geb. am:

Staatsangehörigkeit:

Fam.-Stand:

ledig / verh. / gesch.

Jetzige Anschrift:

Telefon: Privat

Telefon: Firma

Beruf:

Netto-Einkommen: €/Monat

Arbeitgeber:

Beschäftigt seit:

Anschrift der Firma:

Wieviel Personen beziehen das Haus?

Erwachsene

Kinder

Besitzverhältnisse:

Sind Zahlungsbefehle gegen Sie ergangen?

Wann:

Bestehen Pfändungen auf Möbel oder sonstigen Besitz?

Ist bei Ihnen ein Wechsel/Scheck zu Protest gegangen?

Haben Sie Eidesstattliche Versicherung geleistet?

Läuft gegen Sie ein Verbraucher-Insolvenzverfahren oder haben Sie ein solches jetzt oder früher beantragt?

Ich versichere, obige Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht zu haben und versichere ausdrücklich, daß meine Angaben auf Wahrheit beruhen.

Mir ist bekannt, daß diese Erklärung vom Vermieter zur Grundlage einer Vertragsannahme gemacht wird. Dieser Bogen wird dann Anlage des Mietvertrages. Sollte der Vermieter später feststellen, daß die Selbstauskunft in wesentlichen Punkten wahrheitswidrig ist, hat er das Recht vom Mietvertrag zurückzutreten.
Gegen die Einholung einer Auskunft habe ich nichts einzuwenden.
Sollte es zu einem Mietvertrag kommen, kann der Vermieter verlangen, daß ihm eine aktuelle Selbstauskunft der SCHUFA vorgelegt wird.

(Datum)

(Unterschrift)